Inschrijfformulier

Om de cursus goed te laten verlopen is het voor ons handig om wat achtergrond informatie te hebben. Daarom zou het fijn zijn als u deze vragenlijst in zou willen vullen. De gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Gegevens van uw kind:

Individueel traject of groepscursus?:
Individueel traject
Groepscursus

Voornaam:

Achternaam:

Geslacht:
Man
Vrouw
Anders

Geboortedatum:

Straatnaam:

Huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

School:

Groep:

Gegevens van het gezin:

E-mail gezin

Moeder

Voornaam:

Achternaam:

TelefoonNr.:

Vader

Voornaam:

Achternaam:

TelefoonNr.:

Gegevens over de reden van aanmelding:

Wat is de reden van aanmelding?

Hoelang speelt dit zich al af?

Ervaart uw kind dezelfde klachten als u?

Heeft uw kind al eerder een training gevolgd op het gebied van sociale vaardigheden en weerbaarheid?

Wat zou u willen bereiken voor uw kind?

Gegevens over de beleving van uw kind

Hoe zou u het karakter van uw kind omschrijven?

Gegevens over de gezondheid van uw kind

Heeft uw kind lichamelijke klachten, waar rekening mee gehouden moet worden?

Overig

Zijn er verder nog bijzonderheden te vermelden die van belang kunnen zijn?

Heeft u nog vragen of opmerkingen?

Hoe bent u bij ons terechtgekomen?